四、心脏瓣膜病
心脏瓣膜病是引起和促使心衰恶化的常见病因。而对于瓣膜本身的损害药物治疗均无效，也无证据表明其可改善此类患者的生存率。对有症状的瓣膜病伴慢性心衰以及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的证据表明其可从手术治疗中获益[136-137]。建议由心内科、心外科、影像学、重症监护医生以及麻醉师等共同决策，包括诊断、评估严重程度和预后、制订治疗方案、选择干预治疗的适应证等。
五、糖尿病
心衰与糖尿病常同时存在，相互增加发生风险。心衰患者糖尿病的患病率为10%～47%[138]。住院HFrEF患者中约40%合并糖尿病[139]。糖尿病患者心衰患病率是普通人群的4倍[140]。糖尿病显著增加缺血性心脏病患者心衰的风险；糖尿病本身也可能引起糖尿病心肌病，后期也可能出现收缩功能障碍。合并糖尿病的心衰患者的心衰住院、全因死亡和心血管死亡率更高[141]。
对心衰合并糖尿病的患者应逐渐、适度控制血糖，目标应个体化（一般糖化血红蛋白应<8%），尽量避免低血糖事件，因其可降低恶性心律失常阈值、增加猝死风险[142]。常用降糖药物包括二甲双胍、磺脲类药物、胰岛素、二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）、胰高血糖素样肽-1（GLP1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等。不同降糖药物对心衰的影响不同，应用要个体化。荟萃分析显示二甲双胍可降低心衰患者全因死亡率和心衰住院率[143]。建议二甲双胍作为糖尿病合并慢性心衰患者一线用药（Ⅱa，C），禁用于有严重肝肾功能损害的患者，因其存在乳酸性酸中毒的风险[47]。噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮）可引起水钠潴留、增加心衰恶化或住院风险，应避免用于慢性心衰患者。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂相关内容可参考“心衰的预防中对心衰危险因素的干预”部分。